معاینات پزشکی برای بهرهمندی از بیمه اختیاری لازم است؟
سازمان تأمین اجتماعی بهعنوان بزرگترین سازمان بیمه گر کشور با جامعۀ عظیمی از مخاطبان در ارتباط است که غالباً با قواعد و قوانین این سازمان بزرگ آشنایی کافی ندارند.
به گزارش کارگر ۲۴؛ موضوعاتی که در این شماره به بررسی آنها میپردازیم عبارتند از: لغو محدودیت پرداخت حق اولاد بالاتر از سه فرزند، غرامت دستمزد ایام استراحت برای امدادگران خودرویی، نحوۀ برخورداری ازکارافتادگی کلی برای پیکهای موتوری، و شرط برقراری مستمری بازنشستگی با گواهی ترک کار.
مالک امدادگر خودروی برونشهری هستم و سه سال است با معرفی انجمن صنفی شرکت امداد خودروی برونشهری، بیمهشدۀ توافقی تأمین اجتماعی شدهام. ۱۰ روز قبل حین یدک یکی از اتومبیلها در اتوبان تهران- قم، بهعلت تصادف ضمن خسارت به خودرو، خودم نیز دچار مجروحیت شدم و چند روزی در بیمارستان بستری بودم. دکتر معالج یک هفته استراحت پزشکی تجویز کرده است؛ آیا میتوانم مثل بیمهشدگان اجباری از سازمان تأمین اجتماعی غرامت دستمزد ایام استراحت پزشکی دریافت کنم؟
خیر، غرامت دستمزد ایام بیماری فقط به بیمهشدگان اجباری و همچنین رانندگان درونشهری و برونشهری که طبق قانون بیمۀ اجتماعی رانندگان، بیمهشدۀ تأمین اجتماعی هستند تعلق میگیرد و سایر بیمهشدگان سازمان تأمین اجتماعی از جمله بیمهشدگان توافقی (مثل شما) مشمول دریافت غرامت دستمزد دوران استراحت پزشکی نیستند.
دامادم جهت ادامۀ تحصیلات تکمیلی خود به همراه همسرش در خارج از کشور اقامت و تمایل دارد از بیمۀ ایرانیان خارج از کشور استفاده کند. آیا برای عقد قرارداد بیمه باید به شعب تأمین اجتماعی داخل کشور مراجعه کند یا سفارت جمهوری اسلامی ایران در کشور محل اقامت؟
طبق اعلام مسئولان سازمان تأمین اجتماعی، ۳۱ کارگزاری برونمرزی سازمان تأمین اجتماعی در هشت کشور دنیا فعالیت دارند که مشخصات کارگزاریها در سایت تأمین اجتماعی به نشانی (tamin.ir) موجود است، لذا چنانچه نام کشور محل تحصیل او در این ۳۱ کارگزاری وجود دارد میتواند جهت انجام کلیۀ امور بیمهای خود به همان کارگزاری مراجعه کند (البته متقاضی بیمۀ ایرانیان خارج از کشور باید حداکثر ۵۰ سال داشته باشد) و یا با انتخاب وکیل که وکالتنامه به تأیید نمایندگی سیاسی جمهوری اسلامی ایران در کشور محل اقامت رسیده باشد اقدام کند که وکیل مربوطه کلیۀ مراحل بیمهای او را در داخل کشور انجام میدهد. لازم به یادآوری است که حق بیمۀ مربوطه باید بر اساس پول رایج کشور پرداخت شود.
یک سال است بیمهشدۀ مشاغل آزاد با نرخ ۱۸ درصد هستم و برای خودم و سه نفر از افراد تحت تکفل حق سرانۀ درمان پرداخت میکنم، اما در مراجعه به مراکز درمانی متعلق به سازمان تأمین اجتماعی باید فرانشیز پرداخت کنیم. با توجه به اینکه حق بیمۀ سال ۱۴۰۲ را تا آخر شهریورماه امسال پرداخت کردهام و در عین حال از اعضای سرویسکاران مجاز شرکت صنعتی بوتان هستم و سرویس کاران میتوانند بیمۀ تأمین اجتماعی شوند و مراجعۀ آنان به مراکز درمانی تأمین اجتماعی بدون اخذ فرانشیز و رایگان صورت میگیرد- آیا میتوانم بیمۀ مشاغل آزاد خود را به بیمۀ سرویسکاران مجاز شرکت بوتان تبدیل کنم؟
بله، بیمهشدگان اختیاری و یا مشاغل آزاد در صورت عدم انقطاع در پرداخت حق بیمه، پس از پایان دورۀ پیشپرداخت بیمۀ اختیاری و یا مشاغل آزاد و فقط در مرحله تغییر نوع بیمه، بدون در نظر گرفتن شرایط سن و سابقه و بدون انجام معاینات مجدد پزشکی، مجاز هستند بیمۀ اختیاری یا مشاغل آزاد خود را به یکی از بیمههای توافقی مثل بیمۀ سرویسکاران بوتان و با معرفی شرکت تعاونی اعتباری سرویسکاران مجاز شرکت صنعتی بوتان تبدیل کنند.
چهار سال سابقۀ بیمهپردازی اجباری در یک شرکت خصوصی دارم. بعد از ترک کار در بخش خصوصی، سه سال است با استخدام رسمی، در وزارت آموزش و پرورش اشتغال به کار دارم و مشمول قانون استخدام کشوری هستم و حق بیمۀ ماهیانه به صندوق بازنشستگی کشوری واریز میشود. با توجه به اینکه شرکت قبلی به تأمین اجتماعی بدهی اجرایی دارد آیا میتوانم سوابق مربوط به صندوق تأمین اجتماعی در رابطه با اشتغال در شرکت مذکور را به صندوق بازنشستگی کشوری منتقل کنم؟
قبلاً انتقال سوابق بیمۀ تأمین اجتماعی به سایر صندوقهای بازنشستگی منوط به وصول حق بیمه و تسویهحساب کامل محل کار قبلی متقاضی انتقال سوابق بود، اما سازمان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۰ طی بخشنامهای اعلام کرد در راستای رضایتمندی متقاضیان، انتقال سوابق از صندوق تأمین اجتماعی به سایر صندوقهای بیمهای و بازنشستگی و در صورت موافقت صندوق فعلی بیمهشده، انتقال سوابق بیمهای تأمین اجتماعی به سایر صندوقها صرفنظر از بدهی کارگاه محل اشتغال بیمهشده، به صندوق مقصد بلامانع است.
پنج سال است با معرفی مرکز وکلا و کارشناسان رسمی و مشاوران خانواده قوۀ قضاییه، با عنوان کارشناس رسمی قوۀ قضاییه، بیمهشدۀ توافقی تأمین اجتماعی شدهام. با توجه به اینکه قبلاً ۱۵ سال سابقۀ بیمهپردازی اختیاری دارم و با داشتن ۶۰ سال، درخواست بازنشستگی کردهام، شعبۀ تأمیناجتماعی به مرکز مذکور اعلام کرده که ضمن اعلام ترک کار اینجانب از شغل کارشناس رسمی باید پروانۀ فعالیت من نیز تودیع شود. آیا این کار وفق مقررات است؟
بله، طبق دستورالعمل صادره توسط سازمان تأمین اجتماعی، در صورت احراز شرایط برقراری مستمری بازنشستگی و یا ازکارافتادگی کلی بیمهشدگان توافقی، لازم است مرجع معرفیکنندۀ بیمهشدۀ توافقی ترک کار بیمهشده را به تأمین اجتماعی اعلام کند. در خصوص وکلا و کارشناسان رسمی و مشاوران خانواده تودیع پروانه فعالیت الزامی است.
رانندۀ موتورسیکلت و پیک موتوری هستم. دو سال است با معرفی شرکت حملونقل کالای استان تهران (پیک بادپا) بیمهشدۀ توافقی تأمین اجتماعی شدهام و حق بیمههای ماهیانه را مرتب پرداخت میکنم. در حال انجام تحویل محمولهای به مقصد مربوطه در تهران بودم که بهعلت تصادف با اتومبیل دچار مجروحیت و پس از انجام خدمات درمانی و پایان طول درمان جهت میزان ازکارافتادگی به کمیسیون پزشکی معرفی شدهام. کمیسیون میزان ازکارافتادگی را ۴۵ درصد اعلام کرده، اما شعبۀ تأمین اجتماعی نسبت به پرداخت مستمری ازکارافتادگی اقدام نکرده است. علت چیست؟ ضمناً پزشک معالج تجویز کرده که برای مدتی از عصا استفاده کنم، آیا تأمین اجتماعی هزینۀ تهیۀ عصا را پرداخت میکند؟
بیمهشدگان توافقی از جمله بیمهشدۀ توافقی پیک موتوری (مثل شما) صرفاً مشمول دریافت مستمری ازکارافتادگی کلی به میزان ۶۶ درصد و بیشتر هستند. اگر طبق نظریۀ کمیسیون پزشکی میزان ازکارافتادگی بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد نمیتوانند از مستمری ازکارافتادگی جزئی برخوردار شوند. همچنین مشمول دریافت غرامت نقص عضو به میزان ۱۰ تا ۳۳ درصد نیستند، اما پرداخت هزینههای وسایل کمکپزشکی پروتز و اروتز جزو تعهدات سازمان تأمین اجتماعی در قبال بیمهشدگان توافقی است و شما میتوانید هزینۀ خرید عصا را طبق تعرفۀ مربوطه از سازمان تأمین اجتماعی دریافت کنید.
با توجه به اینکه صرفاً هشت ماه سابقۀ پرداخت حق بیمۀ اجباری از اول مرداد تا آخر اسفند سال ۱۴۰۱ دارم، اگر بخواهم بیمۀ اختیاری شوم باید معاینات پزشکی انجام دهم؟
بله، در صورتی متقاضی بیمۀ اختیاری از انجام معاینات پزشکی اولیه معاف است که ظرف ۱۰ سال قبل از تاریخ تقاضا، حداقل یک سال و ظرف یک سال قبل از تاریخ تقاضا حداقل ۹۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه داشته باشد (دو شرط توأمان) و چون شما فاقد اولین شرط هستید باید با هزینۀ شخصی خود معاینات پزشکی را انجام دهید.
عضو انجمن حمایت از مدیران مزرعه هستم و دو سال است با معرفی انجمن مذکور بیمهشدۀ توافقی تأمین اجتماعی شدهام. بهعلت بیماری صعبالعلاج جهت ازکارافتادگی به کمیسیون پزشکی معرفی شدم. ابتدا کمیسیون پزشکی بدوی ازکارافتادگی من را ۶۰ درصد اعلام کرد که نمیتوانستم ازکارافتاده کلی شوم، اما بعد از اعتراض به رأی کمیسیون پزشکی بدوی، چون کمیسیون پزشکی تجدید نظر میزان ازکارافتادگی را ۶۶ درصد اعلام کرده، باید مستمری ازکارافتادگی کلی برای من برقرار شود. سؤالم این است؛ با توجه به اینکه حق بیمههای سال ۱۴۰۲ را تا آخر مهرماه پرداخت کردهام آیا بعد از برقراری مستمری ازکارافتادگی حق بیمههای پیشپرداخت شده قابل استرداد است؟
بله، در بازنشستگی و ازکارافتادگی کلی بیمهشدگان توافقی حق بیمههای پیشپرداختشده از تاریخ برقراری مستمری مربوطه به بیمهشده مسترد میشود.
در رابطه با قرارداد منعقدۀ شرکت پیمانکاری راه و ساختمان با واگذارندۀ کار دولتی که این قرارداد مشمول ضوابط طرحهای عمرانی (تملک داراییهای سرمایهای دولت) است، پیمانکار اصلی قرارداد، بخشی از اجرای عملیات را بهعنوان مقاطعهکار فرعی طی قراردادی جداگانه به شرکت پیمانکاری ما واگذارکرده است. آیا پیمانکار فرعی برای اخذ مفاصاحساب از تأمین اجتماعی باید طبق ضرایب مربوطه حق بیمه پرداخت کند؟
چنانچه مقاطعهکار مجری قرارداد مشمول طرحهای عمرانی قسمتی از اجرای عملیات موضوع پیمان را طی قرارداد جداگانه به پیمانکار فرعی دیگری واگذار کند اگر حق بیمۀ کلیۀ صورتوضعیتهای تأیید شده پیمانکار اصلی تا تاریخ درخواست مفاصاحساب مقاطعهکار فرعی پرداخت شده باشد، وصول حق بیمه بر اساس ضرایب مربوطه بابت پیمانکار فرعی موضوعیت نخواهد داشت.
نزدیک به یک سال است با معرفی بنیاد فرهنگی دعبل با عنوان مداح، بیمهشدۀ توافقی تأمین اجتماعی شدهام. چون با توجه به افزایش دستمزدها در سال ۱۴۰۲ میزان حق بیمۀ بیمههای توافقی نیز افزایش پیدا کرده، آیا میتوانم بیمۀ توافقی خود را به بیمۀ صاحبان حِرف و مشاغل آزاد با نرخ ۱۸ درصد تبدیل کنم؟
بله، بیمهشدگان توافقی از جمله مداحان و شاعران اهل بیت میتوانند در هر مرحله نسبت به قطع بیمهپردازی توافقی خود و ادامۀ پرداخت حق بیمه در چارچوب مقررات بیمۀ صاحبان حِرف و مشاغل آزاد و یا اختیاری اقدام کنند.
از محل اعتبارات عمرانی استان یزد (طرح عمرانی تملک داراییهای سرمایهای دولت) قرارداد ساخت یک درمانگاه در یکی از شهرهای استان را با وزارت بهداشت و درمان وآموزش پزشکی منعقد، اما عملیات ساخت تأسیسات و تهویه مطبوع درمانگاه را طی قراردادی جداگانه به پیمانکار فرعی دیگری واگذار کردهایم. با توجه به اینکه کلیۀ عملیات قرارداد به پایان رسیده و باید جهت دریافت قسمتی از مطالبات از واگذارندۀ کار مفاصاحساب مادۀ (۳۸) قانون را از سازمان تأمین اجتماعی اخذ کنیم آیا موقع محاسبه حق بیمۀ قرارداد توسط تأمین اجتماعی کارکرد پیمانکار فرعی از کل کارکرد پیمانکار اصلی کسر میشود؟
خیر، در قراردادهای مشمول طرحهای عمرانی، اگر پیمانکار فرعی قسمتی از عملیات قرارداد را به پیمانکار فرعی واگذار کند چون مفاصاحساب پیمانکار فرعی بدون مطالبه و وصول حق بیمه طبق ضرایب مربوطه صادر میشود، لذا موقع محاسبه حق بیمۀ قرارداد اصلی، کارکرد پیمانکار فرعی از کارکرد پیمانکار اصلی قابل کسر نبوده و بعد از وصول حق بیمۀ مربوط به قرارداد اصلی، مفاصاحساب قرارداد بر مبنای مبلغ ناخالص کل کارکرد صادر میشود.
در یک بیمارستان خصوصی استان فارس حین عمل جراحی ستون فقرات، چند پروتز در بدنم کار گذاشته شده است. با توجه به اینکه بیمهشدۀ مهندس معدن هستم آیا سازمان تأمین اجتماعی مثل سایر پروتزها هزینه این قبیل پروتزها را نیز پرداخت میکند؟
بله، با توجه به اینکه بیمهشدگان توافقی از جمله بیمهشدۀ مهندس معدن مشمول دریافت کمکهزینۀ وسایل کمکپزشکی هستند، وسایلی که در موقع عمل جراحی در بدن بیمهشده بیمار کار گذاشته میشود و به این وسایل آندوپروتز گفته میشود، با ارائۀ صورتحساب مربوطه، هزینۀ آنها توسط دفاتر اسناد پزشکی سازمان تأمین اجتماعی محاسبه و پرداخت میشود.
منبع: تامین ۲۴
دیدگاهتان را بنویسید